Không phải người lao động tham gia BHYT nào đi khám chữa bệnh cũng được hưởng BHYT. Căn cứ theo quy định tại Điều 21, Luật bảo hiểm y tế (sửa đổi bổ sung bởi Luật số 46/VBHN-VPQH ban hành ngày 10/12/2018) các trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí nếu thuộc phạm vi sau:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12, của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Lưu ý: Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT được Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành.
Căn cứ theo Điều 23, Luật bảo hiểm y tế các trường hợp không được hưởng BHYT gồm các trường hợp:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1, Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Người lao động cần xác định được mình có thuộc trường hợp được hưởng BHYT hay không trước khi làm thủ tục hưởng BHYT để tránh mất công sức, thời gian làm hồ sơ. Hy vọng những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử eBH trong bài viết trên đây có thể mang lại những thông tin hữu ích cho quý doanh nghiệp và người lao động.